Guía completa sobre las EPS

B eneficios de las Entidades Prestadoras de Salud para empleadores de Perú para trabajadores. ¿Cómo es que operan las EPS Perú? ¿Qué cubren las EPS en Perú? ¿Cómo elijo una EPS? Te respondemos estas y otras preguntas en el siguiente artículo.

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas que brindan servicios de salud privada a los trabajadores que están afiliados a ellas, y complementan la cobertura que brinda EsSalud.

¿Qué son las EPS en Perú?

Las EPS son empresas públicas o privadas distintas a EsSalud que proveen una cobertura adicional a la cobertura PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud) de EsSalud.

En su mayoría se trata de compañías de seguro que prestan este servicio mediante su infraestructura.

En estos casos el empleador, puede contratar una EPS para brindar a sus empleados una cobertura adicional a la que ofrece el Estado. Esta cobertura puede igualmente ser contratada por trabajadores independientes que busquen un mayor aval, que el que ofrece Essalud.

¿Cómo elijo una EPS?

A partir de que el empleador decide o a solicitud de sus trabajadores, debe significar el 20% de los trabajadores de la empresa, se convoca mediante votación el elegir el Plan de Salud y la EPS.

Los trabajadores deben decidir entre las opciones, y luego deberán votar y decidir por mayoría la empresa de salud a la que se afiliarán. En caso que alguno de los trabajadores no quiera o no pueda afiliarse a la EPS seguirán bajo la cobertura de EsSalud.

¿Si me afilio a una EPS pierdo la cobertura a EsSalud?

No, no pierden la cobertura de EsSalud, ya que el empleador debe mantener el aporte a EsSalud el 6.75% de la remuneración de los trabajadores afiliados a EPS. Lo que les permitirá darle prioridad a los casos más complejos en la red de EsSalud y recibir los subsidios económicos.

¿Cómo funcionan las EPS?

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se encargan de gestionar los servicios de salud para trabajadores de empresas, cuya finalidad es aportar mejores atenciones en salud del trabajador y la de su familia.

Costos del servicio de salud EPS

Existen dos factores que influyen en el costo del servicio de salud EPS:

  • La edad
  • La cantidad de miembros del grupo de afiliados a la EPS
  • La cantidad y tipos de atenciones de salud que el grupo disponga durante lo que dure el plan. A mayor tamaño del grupo de trabajadores, más se distribuirá el riesgo entre más afiliados.

¿Quiénes se benefician de las EPS?

Al afiliarse un trabajador a una EPS debe incluir por ley a su familia como: cónyuge e hijos menores de edad con la finalidad que su familia reciba atención en salud.

¿Qué servicios ofrecen las EPS?

Cada EPS dispone de redes de salud ofreciendo clínicas, laboratorios, además de otros para que el afiliado pueda atenderse, presentando su DNI. Las clínicas afiliadas a las EPS disponen de un sistema por el que identifican a sus afiliados y el plan de salud que tengan.

¿Existen costos por exámenes y medicamentos?

Luego que el médico recete o derive al afiliado para exámenes para un diagnóstico sobre lo que le aqueja, el proceso de atención seguirá y la EPS les cubrirá los servicios de salud y las medicinas del tratamiento. Mientras que el afiliado debe pagar un costo fijo o variable -un porcentaje del costo-, en base al plan que tenga y pudiendo comprar los medicamentos en cualquier farmacia.

¿Ante una emergencia aplica un co-pago?

En caso que un afiliado tenga una emergencia la cobertura será del 100%. No significa una urgencia; ya que una emergencia se entiende como una situación inesperada por la que corre riesgo la vida o está en grave riesgo la salud, necesitando atención médica urgente.

¿Qué cubren las EPS en Perú?

El alcance de cobertura dependerá mayormente del tipo de plan que haya sido contratado.

Generalmente los planes EPS incluyen:

✅Atención ambulatoria:

La atención ambulatoria comprende aquellas visitas a clínicas o centros médicos que no impliquen internación o una estadía en el mismo.

✅Emergencias:

Las emergencias en las que corra riesgo grave tu vida o tu salud se encuentran cubiertas en su totalidad.

✅Servicio de ambulancia:

Para el caso que requieras un traslado de forma urgente, cuentas con una ambulancia a tu disposición 24/7.

✅Hospitalización:

Hay situaciones en donde la atención ambulatoria no es suficiente y necesitas pasar un tiempo en el hospital.

✅Odontología:

Implica todos los gastos derivados de mantener tu salud dental.

✅Oftalmología:

Cubre los costes derivados de tu salud visual.

✅Programas para la salud y el bienestar:

En su mayoría ofrecen diversos programas que fomentan una buena prevención y garantiza el servicio de salud en los distintos aspectos de la vida.

✅Oncología:

El tratamiento del Cáncer suele ser muy costoso, según el plan que tengas contratado, estas empresas te ayudan a contemplarlo.

✅Maternidad:

Supone afrontar los costos de atención anteriores al parto, el parto en sí mismo y aquellos posteriores derivados de él.

✅Médico a domicilio y por teléfono:

Para que cuentes con accesibilidad a los servicios de salud de una forma más cómoda.

✅Chequeos preventivos:

Tienes cubierto controles regulares para mantener tu estado de salud.

✅Programa siempre sano:

Este programa ofrece tratamientos para las enfermedades crónicas más comunes, como asma, diabetes, entre otras.

¿Qué no cubren las EPS en Perú?

Generalmente la mayoría de EPS del Perú no cubren:

❌ Enfermedades preexistentes o que se hayan manifestado con anterioridad a la afiliación del trabajador.

❌ Medicamentos que se encuentren en fase experimental

❌ Procedimientos o cirugías que tengan una finalidad meramente estética.

❌ Todos los tratamientos y atenciones médicas que se deriven del consumo de alcohol o drogas ilícitas.

❌ Tratamientos relacionados con la salud mental.

❌ Tratamientos de fertilización.

Ventajas de contar con una EPS

1️⃣ Las EPS ofrecen a los trabajadores un servicio de salud integral en diferentes redes de clínicas privadas ubicadas tanto en Lima como en Provincias. El trabajador puede atenderse en cualquier momento en las clínicas afiliadas.

Por otro lado, los que optaron por EsSalud sólo pueden atenderse en los policlínicos.

2️⃣ Estar afiliado a una EPS te da la ventaja de tener una mayor amplitud de casos de cobertura, así como también tienes una atención mucho más inmediata en comparación con EsSalud.

3️⃣ En el caso de necesitar hospitalización los tiempos de espera son relativamente cortos y la EPS cubrirá de un 65 a 95% de los gastos dependiendo el tratamiento y la clínica elegida.

4️⃣ Una cuestión muy importante es el reembolso que ofrecen las estas entidades si se quiere recurrir a médicos particulares. Esto no sucede en EsSalud.

¿Cómo funciona una EPS luego de dejar de trabajar?

Según la Ley 29946, luego de una desvinculación laboral, cuando migras de una EPS a un seguro de salud privado o viceversa, estas deben cubrir las enfermedades preexistentes.

Si bien se prohíbe que las aseguradoras fijen recargos individuales en las primas para permitir estos antecedentes, sí pueden tener recargos por tipo de enfermedad o producto de seguros.

En caso de dejar de laborar en la empresa en la que se afiliaron a la EPS, si se desvinculan o se vuelven un emprendedor o, por el límite de edad la hijo/a deben abandonar el Plan EPS, pueden pasarse al Plan de Salud EPS Independiente.

Si ingresan a trabajar en otra empresa en la que existe un Plan de Salud EPS, pueden dejar el plan independiente e ingresar al de la nueva empresa. La ley, obliga a solicitar el plan en los 60 días posteriores a la fecha de salida del plan EPS anterior.

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